Obesidad










Según la definición clásica, la obesidad es un aumento de peso o un exceso de grasa corporal en relación con el peso estándar, que viene dado fundamentalmente por el sexo, talla y edad.
En realidad, la obesidad es un exceso de tejido graso y no solamente de peso.
Es importante tener en cuenta que no todas las personas que presentan un aumento ponderal corresponden a lo que se entiende por obesos. Por ejemplo los enfermos de ascitis, pueden tener sobrepeso importante debido a la gran cantidad de líquido peritoneal.
Para conocer la desviación de peso del obeso se pueden emplear diferentes métodos. El mas frecuente es el método de Lorentz, que dice que Peso en Kg= (Tcm-100)- (Talla-150)/4(hombres) o 2(mujeres). Pero solo será para personas de complexión media.
El índice de Queletet o Índice de Masa Corporal basado en la relación peso/talla es conocida como referencia internacional.
IMC= Peso (Kg) / [Talla (m)]2
En el adulto se considera actualmente que el intervalo IMC asociado al mínimo riesgo de salud se sitúa entre 18,5 y 24,9Kg/m2.
Según las estadísticas de Stunkard y Cols, en las clases socioeconómicamente más elevadas la obesidad no alcanza más de un 5%, mientras que en los estados más bajos afecta a un 30%. Esto se debe a que la mayor prevalencia de obesidad en las clases menos favorecidas pueden estar relacionadas con la mayor cantidad de alimentos glúcido-lipiditos que, debido a su bajo costo, son consumidos por este grupo. También que este grupo no se preocupa tanto por la estética ni participa con regularidad en deportes.
La edad y el sexo también influyen, siendo la obesidad en general más frecuente en individuos de 50-55 años que en los de 30-34 años, y de predominancia femenina.
Existen varias clasificaciones de la obesidad, algunas de ellas completamente en desuso y otras con poca significación fisiopatológica a pesar de ser muy empleadas. Por ejemplo, el hombre posee un 10% de grasa y la mujer un 24% aproximadamente, basándonos en este concepto, se divide la obesidad en:

Obesidad androide
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Es más frecuente en el hombre que en la mujer. Por efecto de la testosterona y de los corticoides, hay una acumulación de masa adiposa en la parte superior del cuerpo. Una característica de esta obesidad es la hiperingesta, consecuencia de una polifagia de cierta importancia. Otra característica es que las complicaciones suelen ser metabólicas, ya que a partir de los 40 años se puede apreciar obesos con diabetes, arterosclerosis, hiperuricemias, todos estos factores de riesgo coronario.

Obesidad Ginoide o Hipertrófica
Frecuentemente se observa en mujeres con actividad ovárica. El aumento de la grasa en la parte inferior del organismo parece ser consecuencia de los estrógenos.
La mujer con este tipo de obesidad no suele hacer una dieta excesivamente calórica. Sus complicaciones más habituales son las deambulatorias o motoras, como la artrosis de columna o rodillas, y los problemas de circulación de retorno que ocasionan varices.


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Hiperplásica
Se inicia en la infancia o adolescencia, por un aumento del numero de adipocitos. Corresponderá a las obesidades “rebeldes”, con ingesta no desmesurada, y con escasas posibilidades de éxito en el tratamiento.
Hipertrófica
Cuando la obesidad aparece en la edad adulta. En ella hay aumento del contenido lipídico de las células del tejido adiposo, es decir, del tamaño de los adipocitos. Esta obesidad es menos rebelde que la anterior, en general responde bien a la dieta hipocalórica.
Mixta
Cuando se da una asociación de obesidad hipertrófica e hiperplásica. En realidad se ha demostrado que si bien la obesidad hiperplásica suele corresponder a la iniciada en edad temprana y la hipertrófica a la que aparece en la edad adulta, cuando hay un estímulo suficiente el tejido adiposo es capaz de aumentar el número de células (produciéndose una obesidad hiperplásica e hipertrófica a la vez).

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Etiología y Fisiopatología de la Obesidad
Los factores genéticos como causa de obesidad son muy discutidos. Es cierto que existen familias de obesos pero frecuentemente dichas familias suelen tener unos hábitos alimentarios hipercalóricos. Sin embargo, hay estudios que demuestran la correlación de peso de gemelos univitelinos que viven en diferentes ambientes. Es por lo tanto difícil de precisar si la llamada obesidad constitucional es en realidad consecuencia de una alimentación inadecuada, fruto de unos hábitos familiares desmesurados, o de una predisposición genética. Es posible que haya una asociación de los dos factores.

Factores Ambientales
Hay unos factores ambientales que son fundamentales en la instauración de la obesidad, especialmente cuando existe cierta predisposición genética:
  • El aumento de la ingesta en un momento determinado de forma persistente, sea cual sea la causa, puede inducir una obesidad (por exceso de energía).
  • Otra causa es la reducción de la actividad. Es el caso frecuente del deportista que abandona el deporte sin cambiar la dieta.
  • Los malos hábitos alimentarios suelen ser a menudo causa de obesidad y no precisamente en personas hiperfágicas. Tenemos como ejemplo el abuso de alimentos ricos en calorías, como los pasteles, el azúcar, las grasas, etc., que pueden influir en el desarrollo de obesidad en personas que en realidad no comen en exceso.

Factores Psíquicos
Los factores psíquicos como causa de obesidad son frecuentes, ya que influyen sobre el apetito. Pueden provocar una tensión nerviosa o un estado de ansiedad que se intenta compensar en el acto alimentario. De todas maneras es difícil establecer una relación causa-efecto.

Obesidades Endocrinas
La obesidad endocrina es la que todo paciente cree tener y que en realidad afecta a un menos de 5 por 100 obesos. Su tratamiento es hormonal (terapia sustitutiva de las hormona afectada). El hipotiroidismo, el síndrome de Cushing, el hipogonadismo (por castración, etc.), son ejemplos de este tipo de obesidad.









Medicamentos

El tratamiento prolongado con ciertos medicamentos (antidepresivos, fenotiacina, ciproheptadina, etc.) se asocian a menudo con un argumento de peso.
Teorías sobre la Fisiopatología de la Obesidad

Existen diversas teorías relacionada con la fisiopatología de la obesidad:

  • Algunos grupos investigadores han incorporado el concepto de ponderostato (conjunto de mecanismos reguladores que intervienen para mantener las reservas energéticas y el peso corporal en torno a un valor relativamente estable), es decir, el peso genéticamente determinado para un individuo. Al parecer el obeso podría tener un ponderostato más elevado que el del individuo no obeso.
  • También se habla de lipólisis reducida en el obeso, que podría ser consecuencia de la disminución de una actividad enzimática de la lipasa hormono-sensible (LHS), sensibles a las catecolaminas (epinefrina y norepinefrina), que hidroliza los triglicéridos intracelulares, permitiendo su liberación a la circulación en forma de glicerol y ácidos grasos.
  • La lipogénesis aumentada:

La lipogénesis a partir de los triglicéridos sanguíneos es la principal vía de síntesis de grasas en el adipocito. Para que se produzca la entrada de dichos triglicéridos en el adipocito, deben ser hidrolizados en glicerol y ácidos grasos libres por una enzima: la lipoproteína-lipasa. La actividad de esta enzima en los obesos parece aumentar de forma proporcional al tamaño de las células.

  • La termogénesis sin “escalofríos” reducida:

La termogénesis sin escalofrío es la capacidad del organismo para disipar energía en forma de calor. En la rata tiene lugar sobre todo en la grasa marrón. La grasa marrón se encuentra en muy poca cantidad en el ser humano adulto, y su contribución en el gasto energético no está muy claro. La termogénesis de la grasa marrón provocada por la alimentación, el ejercicio, el frío, el estrés y algunas sustancias, como la cafeína, o la efedrina, que es más débil en el obeso. Este, al parecer, tiende a transformar la energía alimentaria en grasa corporal en vez de disiparla en forma de calor.

  • Disminución del metabolismo basal:

El gasto energético es más elevado cuando la masa magra es superior con relación a la masa adiposa. Así, un obeso que tenga poca masa magra tendrá un gasto energético inferior a un obeso con mayor masa magra, aunque los dos tengan igual peso.
También debe valorarse la eficacia metabólica de los tejidos, en la que la nutrición desempeña un importante papel, disminuyendo el metabolismo basal cuando se prescriben dietas bajas en energía.

  • Estudios más recientes hacen referencia a la leptina (del griego “leptos” delgado), hormona sintetizada en los adipocitos y que interviene en la regulación del peso corporal actuando en el control del apetito y del gasto energético.

Estas investigaciones abren un posible campo de actuación terapéutica aunque por el momento no se ha encontrado eficacia en seres humanos.

Situaciones que favorecen la aparición de la Obesidad
Existen unos momentos favorables a la aparición de la obesidad, relacionados con los diferentes estados fisiológicos, que son:
  • Pubertad. Es frecuente encontrar obesas que refieren un aumento de peso importante coincidiendo con la menarquía.
  • Embarazo. El embarazo propicia el inicio de la obesidad, debido a la situación metabólica que se produce y sobre todo al aumento de la ingesta de algunas embarazadas, que dejan de controlar su alimentación.
  • Lactancia. La madre lactante, a menudo por mala alimentación o por los cambios que produce en su vida el nuevo ser, aumenta su ingesta muy por encima de las necesidades que la lactancia requiere. Esto puede favorecer la aparición de la obesidad en personas predispuestas.
  • Menopausia (ansiedad, trastornos hormonales, etc.). Es una etapa fisiológica en la que muchas mujeres engordan debido, por un lado, a la disminución de estrógenos y, por otros, a la ansiedad presente en algunas de ellas, y que compensan con una alimentación exagerada.
  • Edad. Con la edad hay menos consumo energético y paradójicamente el individuo en muchos casos aumenta su ingesta (lo vemos frecuentemente en el jubilado que come por aburrimiento y que suele ser un fiel cliente de la pastelería)

Otros factores que pueden desencadenar el aumento de peso son:

  • Convalecencias (inmovilización y reposo con ingesta igual o superior)
  • Cambios de clima, de país, de trabajo, de horarios (como el aumento de peso que reflejan algunas personas que trabajan de noche).


La obesidad como factor de riesgo

Enfermedades Cardiovasculares

La prevalencia de la hipertensión arterial es 2.9 veces más elevada en el obeso, especialmente en el que presenta obesidad abdominal, respecto al sujeto con mormopeso. La perdida moderada de peso se asocia a la disminución de las cifras de tensión arterial.
El riesgo metabólico de la obesidad esta modulado de forma importante por la distribución del tejido adiposo, siendo también mayor en la obesidad abdominal. Está ligado a un fenómeno de insulinorresistencia. En cuanto a los lípidos, es frecuente encontrar aumento de triglicéridos y disminución de HDL.
La obesidad se asocia a menudo a diabetes tipo 2 (75%de diabéticos tipo 2 son obesos).
Como muestra la tabla 46.2, existen fundamentos sobrados para afirmar que la obesidad es un factor de riesgo importante de diversas patologías.
Con la pérdida de peso se observa una mejoría de la hipertensión arterial, la hiperlipidemia tipo IV y la diabetes. La respuesta a la dieta hipocalórica es muy marcada sobre todo en las hipertrigliceridemias, aunque las cifras de colesterol total pueden disminuir, aumentándose los valores de HDL.


Complicaciones respiratorias
También pueden existir problemas respiratorios secundarios a una obesidad. Las dos complicaciones principales son el síndrome de hipoventilación alveolar asociado a la obesidad (“obesity hypoventilation syndrome”), caracterizado por la asociación de hipoxemia e hipercapnia. El síndrome de los ronquidos con apneas nocturnas es frecuente en los obesos y mejora ostensiblemente al adelgazar.


Complicaciones hepato-biliares

La frecuencia de litiasis biliar está aumentada en los obesos, sobre todo cuando el índice de masa corporal es superior a 30. La obesidad también puede ser una de las causas de la esteatosis hepática.


Complicaciones del aparato locomotor
El sobrepeso aumenta los problemas mecánicos de las superficies articulares, agrava las malformaciones congénitas y produce trastornos de la columna vertebral, sobre todo en la mujer después de la menopausia. Todos estos trastornos, con las consiguientes molestias que suponen para el enfermo son fuente de sedentarismo. Las dificultades de movimiento limitan las posibilidades de realizar cualquier ejercicio, aumentando el peso del paciente.

Riesgo Operatorio

El riesgo operatorio esta aumentado en el paciente obeso por diversos factores, como insuficiencia respiratoria, infecciones cutáneas, retardo de cicatrización, así como dificultad de movilización.

Cáncer
La obesidad aumenta el riesgo de cáncer de endometrio y de mama, producido por la hiperestrogemia ligada a la obesidad. En el hombre se relaciona con el cáncer de próstata y el colonrectal.


Problemas psicológicos y sociales

Es obvio que en los países occidentales existe una discriminación social del obeso. Este puede llegar a ser considerado como inferior y a ser rechazado sobre todo a la hora de conseguir un trabajo. Dicha discriminación empieza ya en la infancia, pues a menudo el niño obeso no suele estar bien integrado en la escuela por la poca aceptación que encuentra entre sus compañeros, viéndose muchas veces abocado al fracaso escolar.
En la adolescencia la no aceptación de una figura poco estilizada puede ser un factor implicado en la génesis de una anorexia nerviosa.
La obesidad puede ser la causa de algunas depresiones y a veces la consecuencia. Los fármacos antidepresivos pueden producir un aumento de peso.
Las tasas de mortalidad son más elevadas en el obeso que en las personas de peso normal, independientemente de su edad.


Tratamiento de la Obesidad

Objetivos
Frente a los innumerables tratamientos propuestos para la obesidad, por el momento se ha llegado a la conclusión de que el único realmente eficaz es la dieta.
En principio, lo que se intenta conseguir es un balance energético negativo, es decir, que el aporte calórico será inferior al gasto. Este balance se puede obtener de diversas formas, con diferentes tipos de dietas y con resultados parecidos en cuanto a pérdida de peso.
Si lo único que pretendemos es conseguir el adelgazamiento, podemos utilizar cualquier dieta sin tener en cuenta su composición, su equilibrio cualitativo o cuantitativo, mientras sea de bajo contenido calórico respecto a la ingesta habitual del paciente.

Ahora bien, hay otros muchos factores que valorar. Debe intentarse sobre todo que el paciente sometido a una dieta de adelgazamiento lo haga sin que la dieta empleada perjudique su salud física y mental. Para ello deben rechazarse todas aquellas dietas que supongan un desequilibrio alimentario capaz de producir algún trastorno al obeso.

Otro punto importante es que la pérdida muy rápida de kilos (consecuencia de dietas muy estrictas) supone una recuperación de peso aún más rápida cuando se vuelve a una alimentación más rica en energía.
El obeso cuando decide seguir un tratamiento, tiene mucha prisa por adelgazar, y es necesario convencerle de que los tratamientos efectivos a corto plazo suelen ser nefastos a largo plazo, y que todos los intentos que haga para adelgazar de manera muy rápida, le remitirán de nuevo a su sobrepeso en cuanto deje la dieta. Este problema lo vemos a diario al hacer la historia ponderal del paciente.

Por todo lo expuesto es lógico pensar que, frente a un obeso, lo que debe hacerse es plantear una alimentación lo más equilibrada posible que le permita llevar un ritmo de vida completamente normal, con una restricción calórica en función de su alimentación habitual, de modo que pueda ir educando sus hábitos inadecuados.
En resumen los objetivos de la dieta del obeso son:
a) Que el paciente pierda peso a un ritmo adecuado, aproximadamente de 0,5 a 1 kg por semana, mediante una dieta que aporte todos los nutrientes necesarios para evitar cualquier tipo de carencia.
b) Que sea capaz de seguir esta dieta durante el tiempo necesario para llegar al peso deseado.
c) Evitar que el obeso tenga cualquier tipo de problema psíquico derivado de la dieta (frecuente en enfermos que hacen dietas inadecuadas).
d) Conseguir que el peso deseado se estabilice.

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La Dieta Hipocalórica

Para instaurar una pauta dietética correcta es preciso conocer a fondo los hábitos alimentarios del paciente, su forma de vida y su historia clínica.
Para ello es necesario hacer un interrogatorio detallado y exhaustivo. Mediante este interrogatorio debemos saber cómo y por qué come el paciente, es decir, las circunstancias que hacen que este individuo coma de esta forma y no de otra. No debe olvidarse que la alimentación está cargada de afectividad.
Una vez concluido el interrogatorio deberemos conocer, por una parte, el comportamiento alimentario del paciente y por otra, el contenido energético aproximado de su alimentación cotidiana.
Mediante el diálogo con el enfermo hay que saber interpretar las sensaciones que se refieren al apetito, al hambre, o a la saciedad, para poder evaluar si hay una exageración de dichas sensaciones que puedan ser patológicas.

El hambre se refiere a la necesidad de comer. No es específica de un alimento y suele manifestarse con sensación de “vacío” gástrico acompañado a veces de contracciones, también de irritabilidad o ansiedad.
El apetito es específico de un o unos alimentos determinados, con la sensación de placer que comporta su consumo.
La saciedad puede manifestarse con sensación de plenitud gástrica, o de “no tener hambre”, de ser “incapaz de comer nada” o incluso con una sensación de náuseas.

El comportamiento alimentario del obeso puede a veces estar alterado de distintas formas:
  1. Hiperfagia Prandial.
Es un aumento de la cantidad y de la calidad de las comidas. El enfermo presenta un apetito insaciable. Este es el caso del gran comedor que para tener una sensación placentera necesita llegar a la plenitud gástrica, y para ello consume gran cantidad de alimentos.
Es un trastorno propio del hombre y no suele aparecer en las mujeres. Los grandes comedores están orgullosos de lo que comen, así como de su corpulencia y no se sienten nunca culpables a pesar de las grandes cantidades de alimentos que son capaces de ingerir y que de hecho ingieren. Su hiperfagia es más cualitativa que cuantitativa, con preferencia por alimentos como las carnes, los quesos fuertes, el vino y el alcohol que relacionan con la virilidad.
Para ellos los alimentos están sexualizados, es decir, hay alimentos para “hombres”, como el alcohol, la caza, etc., y alimentos para “mujeres y niños”, como la leche, las verduras, etc.
Los hiperfágicos suelen pertenecer a familias con hábitos alimentarios exagerados.
  1. Bulimia.
Teniendo en cuenta que la bulimia es un trastorno grave que requiere fundamentalmente psicoterapia, en principio, desde un punto de vista dietético, debe tratarse con mucha prudencia y a condición de que la paciente este controlada por el psicólogo o psiquiatra.
  1. Binge Eating Disorder.
Este trastorno, definido por la DSM IV, se caracteriza por la ingesta masiva de alimentos en un periodo de tiempo limitado, con sensación de culpabilidad.

El “picar” es un consumo casi continuo de pequeñas porciones de alimento, de carácter automático, a veces sin “ganas” y sin predilección por un alimento específico. Constituye una respuesta inadecuada a incitaciones emocionales diversas: angustia, cólera, aburrimiento, insatisfacción, etc. El alimento es un refugio y una fuente de compensación.


La orientación de la dieta estará en función de estas alteraciones del comportamiento alimentario. En el caso de la bulimia es indispensable la psicoterapia, ya que la instauración de una dieta puede ser una fuente de ansiedad que aumente las frecuencias de las crisis.

Referencias Bibliográficas:

- Asesoría con la profesora Ana Virginia Ávila A. Jefe del Departamento de Ciencias de la Nutrición y Alimentación. Catedra Nutrición Humana. Asignatura “Nutrición Humana II” – Escuela de Nutricion y Dietetica – Universidad Central de Venezuela.
- Cervera P, Clapes J & Rigolfas R; Alimentación y Dietoterapia. McGraw-Hill Interamericana 2005.

- Asociación Americana de Diabetes y American Diabetic Association, lista de intercambio de alimentos 2010.
- Mahan Krauss Nutrición y dietoterapia. McGraw-Hill Interamericana 2010. 12va Ed.

- INN Requerimientos de energía y nutrientes para la población venezolana. Año 2000. Cuadernos azules.
- Maurice E. Shils. Nutrición en Salud y Enfermedad. McGraw-Hill Interamericana. 9na Ed. Vol. II

- José Mataix Verdú. Nutrición y Alimentación Humana. Océano/ ergon . Tomo II.
Página Realizada por: Br. Francisco Torrealba

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